'백내장 수술'로 탈세·보험사기 의심 병원 16곳 국세청에 신고
실손보험금서 백내장 수술 비중 급증에 보험사 직접 나서
실손보험 수조원 적자…백내장 수술 보험금만 1조원 넘어
국세청, 탈세 정황 확인되면 세무조사
보험사가 실손 의료보험료 인상과 건강보험 재정 누수에 심각한 영향을 미치는 백내장 수술비와 관련해 보험 사기 및 탈세가 의심되는 16개 병원을 국세청에 신고한 것으로 확인됐다.
13일 보험업계에 따르면 국내 A보험사는 최근 16개 병원이 백내장 수술비와 관련해 보험 사기 및 탈세가 의심된다면서 현금 영수증 미발행, 허위 영수증 발행 등을 조사해달라고 국세청에 신고했다.
A보험사는 백내장 수술 보험금이 청구되는 병원들을 분석해보니 전체의 7.2%에 불과한 특정 병원들이 전체 지급 건수의 46%, 지급 보험금의 70%를 차지하고 있었다고 밝혔다.
이들 병원의 백내장 수술 관련 평균 의료비는 900만원 수준에 달했다.
일부 가입자는 이들 병원에서 수술 때 1천만원 이상 고액 비급여가 발생하는 백내장 수술 비용을 처음에는 카드로 낸 뒤 보험사에 보험금을 청구해 지급받았다.
그런 다음 카드 결제를 취소하고 기존 영수증 발행 금액보다 적은 현금을 내는 방식을 쓴 것으로 파악됐다.
A보험사는 이런 사실을 확인하고 탈세가 의심되는 16개 병원을 국세청에 신고했고 10개 병원에 대한 추가 확인을 하고 있다.
A보험사 관계자는 "환자들까지 보험사기에 가담하게 유인하는 일부 병원의 행위는 백내장 허위 및 과잉진료를 넘어 보험사기를 조장해 선량한 병원과 국민을 기만하는 것"이라며 "보험소비자들의 각별한 주의가 필요하다"고 강조했다.
국세청은 신고 내용을 검토한 뒤 탈세 정황이 있는 병원에 대해서는 세무조사에 착수할 계획이다.
3천900만명이 가입된 실손보험이 매년 수조원의 적자에 시달리는 가운데 과도한 백내장 수술비의 폐해는 심각한 편이다.
보험연구원에 따르면 손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장 수술이 차지하는 비중은 2016년 1.4%에서 2020년 6.8%로 4년 동안 4.8배 늘었다.
이는 2016년부터 2020년까지 백내장 수술 건수가 매년 10%씩 증가한 것을 고려하더라도 매우 높은 비중이다.
실손보험의 백내장 수술 보험금은 2016년 779억원에서 빠르게 불어나 작년 1조원을 초과한 것으로 추산된다.
특히, 최근 40∼50대의 백내장 수술이 폭발적으로 증가하고 있다.
이에 따라 실손보험금이 급등했고 병원 간 환자 유치 경쟁이 치열해지면서 일부 병원들의 불법 의료광고 및 탈세, 보험사기 등의 문제가 발생하고 있다.
“4세대 실손 팔면 돈 더 드려요”… KB손보도 ‘고강도 시책’ 내건다
KB손해보험이 1~3세대 실손의료보험(실손보험) 가입자들의 4세대 실손보험으로 전환을 유도하기 위해 오는 2월부터 설계사들에게 ‘고강도 시책’을 내건다. 현대해상과 DB손해보험에 이어 손해보험업계에서 세 번째다. KB손해보험은 이달 말 구체적인 금액 등을 확정해 영업현장에 전달할 예정이다.
13일 보험업계에 따르면 KB손해보험은 4세대 실손보험 판매를 강화하기 위해 오는 2월 전속설계사와 법인보험대리점(GA)에 지급하는 현금시책을 늘릴 예정이다. 현재 시책 규모를 책정하기 위해 현대해상과 DB손해보험 등 경쟁사가 지급하는 수수료를 모니터링 하는 중이다.
KB손해보험 관계자는 “다음달부터 4세대 실손을 판매하는 설계사들에 지급하는 수수료가 더 커질 것”이라며 “현금시책은 강화하지만 냉장고 등 물품시책을 강화하지는 않을 것”이라고 설명했다.
중년 여성도 알아두면 좋은 ‘이 암’의 징후들
보건복지부와 중앙암등록본부(국립암센터)가 12월 29일 발표한 국가암등록통계에 따르면 주요 암들은 감소 추세인데, 1999년 이후 지속적으로 증가세를 보이는 암이 있다. 특히 2018년 1만 4983명에서 2019년 1만 6803명으로 무려 12.1% 증가했다. 바로 전립선암이다. '남자의 암'에 무슨 일이 생긴 것일까?
◆ 왜 급격하게 증가하나? 위암, 대장암, 간암 등은 감소세
위암, 대장암, 간암, 자궁경부암의 발생률은 최근 10여 년간 감소 추세를 보이고 있다. 그런데 전립선암과 유방암은 20여 년간 지속적으로 증가 추세를 나타내고 있다. 우리나라도 미국, 유럽처럼 전립선암과 유방암이 암 발생 상위권으로 자리매김하는 양상이다. 동물성지방 과다 섭취 등 식습관 변화 등이 원인으로 보인다.
◆ 초기에는 증상 없어... 잔뇨감, 잦은 소변, 혈뇨 등은 꽤 진행된 경우
전립선(전립샘)은 방광 바로 밑에 있는 밤톨만한 크기의 남성 생식기관으로, 정액의 일부를 만들어내고 저장하는 역할을 한다. 이곳에 생긴 암이 전립선암이다. 일반적으로 전립선암은 다른 암에 비해 증식 속도가 느리다. 따라서 초기에는 별다른 증상이 없다.
암이 어느 정도 진행되면 배뇨 관련 증상이 나타난다. 소변이 잘 나오지 않고, 줄기도 가늘어지며, 다 보고 난 후에도 소변이 남아 있는 듯한 잔뇨감이 있다. 소변이 급박하게 마렵거나 참지 못하고 지리는 증상이 나타난다. 낮밤을 가리지 않고 소변을 자주 보게 된다. 또 소변이 전혀 나오지 않는 급성 요폐를 일으키기도 한다. 간혹 정액에 피가 섞여 나오거나, 육안으로 확인되는 혈뇨가 나오기도 한다.
◆ 자다가 자주 소변, 숙면 방해... 부부 각방 써야 할까?
중년, 노년이 되면 자다가 소변을 자주 보는 경우가 있다. 방광 등의 노화 현상도 원인이지만 위에 언급한 증상이 있다면 전립선암을 의심할 수 있다. 암은 일찍 발견할수록 회복이 빠르다. 밤중에 화장실을 자주 들락거리거나 배변 관련 증상이 있다면 부부가 같이 고민할 수 있다. 남편이 자신의 몸에 무신경하다면 아내가 검진을 권유할 수 있다. 취침 중 배뇨장애는 부부 각방을 불러올 수 있지만, 오히려 아내의 도움도 받을 수 있다.
◆ 전립선암 일으키는 요인... 나이, 유전, 고열량 섭취 등
국가암정보센터에 따르면 전립선암은 50세 이상에서 급격히 늘어나고, 60세 이후 많이 발생한다. 가족력은 9% 정도로 형제 중에 전립선암 환자가 있으면 발병 확률이 3배 높아진다. 가족력이 있는 집안은 그렇지 않은 집안에 비해 발병 가능성이 8배 정도 높다. 동물성지방·고열량 음식 과다 섭취, 운동부족 등으로 과체중이거나 비만하면 전립선암 발생 위험이 높아진다.
◆ 전립선 예방에 도움되는 것은? 완숙 토마토, 커큐민 등
음식 조절과 적절한 운동을 통해 알맞은 체중을 유지하는 것이 중요하다. 전립선암의 위험을 낮추는 대표적인 성분은 라이코펜으로 토마토, 수박 등에 들어 있는 빨간 색소다. 강력한 항산화(세포의 산화 억제) 작용을 통해 암이 발생할 가능성을 줄인다.
토마토는 익히거나 가공한 것이 날것보다 항암 효과가 크다. 라이코펜은 완숙한 토마토에 더 풍부한데 시중의 토마토 가공식품들은 완숙 토마토로 만들기 때문이다. 가공된 케첩이나 토마토소스 따위에 항암 성분이 더 많다. 라이코펜 함량이 가장 많은 것은 토마토 페이스트로 100g당 55.5mg이며 다음이 토마토소스와 토마토케첩, 토마토퓌레(토마토를 으깨어 걸러서 농축한 것), 스파게티 소스, 토마토주스, 생토마토의 순이다.
카레의 노란 색소로 사용되는 커큐민 성분도 도움이 된다. 커큐민은 인도가 원산지인 다년생 식물 강황에 들어 있는 성분으로 주로 카레와 겨자 등의 색소로 이용된다. 50세 이상 남자는 의사와 상의해 정기적으로 혈중 전립선특이항원(PSA) 측정 검사와 직장수지검사를 검토할 수 있다.
[단독] 수술보험금 지급여부 명확해진다...금감원, 수술의정의 개정
신의료기술 적용 866개 항목 중 80개 “수술비 지급하라”
수술보험금 지급과 관련 분쟁이 대폭 줄어들 전망이다. 지금까지는 전통적인 외과수술과 함께 신의료기술로 등재된 무혈(無血)수술도 보험금을 지급했다. 하지만 무혈수술이 보험약관상 수술의정의에 부합하지 않아 보험금 지급 여부가 보험사마다 달랐다. 이에 금융당국이 무혈수술에 대해 보험금 지급 여부를 명확히 했다.
13일 금융당국 및 보험업계에 따르면 금융감독원은 지난해 말 각 보험사에 공문을 발송, 신의료기술 고시 항목 중 80개에 대해서는 수술보험금을 지급하고, 이를 약관에 반영하라고 지시했다.
보험 약관에서 수술의 정의는 '의료기구를 사용하여 생체에 절단(잘라내는 것), 절제(잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'이다. 하지만 메스 등 전통적인 의료기구를 사용하지 않고도 수술과 동일하거나 비슷한 효과를 내는 방향으로 의료기술이 발전했다. 이에 금감원은 지난 2012년 4월 약관에 '보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함한다'는 내용을 삽입했다.
그러나 신의료기술로 고시된 치료기법으로 수술을 받았음에도 일부 보험사는 '외과적 수술이 아니다'라는 이유로 수술보험금 지급을 거절하는 등 분쟁이 지속됐다. 지난해 말 기준 신의료기술로 고시된 항목은 866개 항목에 달하며, 매년 신의료기술 고시 항목은 급격히 증가하는 추세다.
신의료기술이 적용된 수술은 과거 전통적인 외과적 수술과 같은 효과를 보기 위해 반복적인 치료를 받아야 하기 때문이다. 다만 환부에 절단·절제 등 조작을 하지 않아 수술 직후 입원 없이 일상생활이 가능한 장점이 있다.
보험사들은 신의료기술 고시 항목이라고 무조건 보험금을 지급하는 것은 향후 적지 않은 문제가 될 것이라는 입장이다. 과거 1번 지급했던 수술보험금을 반복적으로 지급, 손해율이 높아질 것이 우려되는 탓이다. 과거 판매 상품의 손해율이 증가하면 향후 가입자의 보험료가 인상된다. 보험료를 산출할 때 경험손해율을 반영하기 때문이다.
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