어느 고객과 상담 중에 이러한 대화를 했다.
"혹시 암에 걸리면 암보험금이 얼마 정도 나오세요?"
"4천만 원 정도 나오는 걸로 알고 있어요."
"아, 그정도면 잘 해놓으신 것 같은데요. 혹시, 보험증권을 한번 보여주실 수 있으세요?"
그렇게 보게 된 보험증권은 옆 페이지와 같았다.
이 보험증권을 보고 뭔가 이상한 점이 발견되었다.
'중대한' 이라는 단어가 눈에 거슬린다.
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급부명칭
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지급사유
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지급금액(원)
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주계약(케어프리보험금)
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최초로 '중대한 화상 및 부식' 또는 '중대한 질병'으로 진단 확성시 또는 '중대한 수술(최호1회한)
(80세 계약해당일 전일 이전 지급사유 발생시에 한함)
▶다음의 금액과 '변동보험금액의 80%를 지급
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40,000,000
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주계약(사망보험금)
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사망하거나 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해이와의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우
*케어프리보험금 지급사유 미발생시
▶다음의 금액과 변동보험금액의 100% 지급
*케어프리보험금 지급사유 발생시
▶다음의 금액과 변동보험금액의 20% 지급
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50,000,000
10,000,000
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교통 재해사망
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교통재해로 사망하거나 장해분류표 중 동일한 교통재해로 여러 신체부위의 합산 장해지급률이 80% 이상인 장해 상태가 되었을 경우
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200,000,000
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질병입원
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질병으로 4일 이상 입원시(3일초가 1일당, 120일 한도)
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50,000
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재해의료
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재해골절 진단 확정 되었을 경우(1회당)
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300,000
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이러한 보험을 CI보험이라고 한다. 원래는 사망보장금을 위한 보험인데, 사망에 이를 수 있는 중대한 질병, 중대한 수술, 등의 일이 발생하면 사망보험금의 일부를 지급하겠다는 조건이다. 좋은 의미로는 사망 시에만 사망보험금을 받을 것이 아니라 중대한 문제가 생기면 먼저 사망보험금을 지급받을 수 있다고 할 수 있다. 그러나 암 진단 시 4천만 원을 받을 수 있다고 했다면 그것은 분명히 보험설계사가 잘못 안내한 것이다.
행여 잘 안내하였다 하더라도 보험가입자 입장에서는 시간이 지날수록 '중대한'이라는 단어는 희미해지고,'암, 뇌출혈, 급성심금경색증' 이러한 단어만 기억에 남아서 결국 암 진단 시 4천만 원이라고 기억하기가쉽다.
그래서 이러한 보험은 조심해야 한다. 본인이 알고 있는 암보험금이 이런 경우는 아닌지 주의깊게 살펴보아야 한다.
다음 보험의 약관을 살펴보자. 보험회사는 약관을 통해서 보험금을 지급하기 때문이다.
(별표 4) "중대한 질병" 의 정의
1. 중대한 암(Crirical Canoer)
① "중대한 암" 이라 함은 악성종양세포가 존배하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다.
1. 다음의 가. ~바. 에 해당하는 악성종양
가. 악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우
나. 초기전립선암(본 상품의 "초기전립선암" 이란 modified Jewett 병기분류상 stage Bo이하 또는 2002년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립선암을 말합니다)
다. 갑상선암(C73) 및 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(암)에 해당하는 질병중 갑상선을 일차부위로 하는 질병
라. 인간면역바이러스(HIV)감염과 관련된 악성 종양(단, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염과 관련된 악성종양은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)
마. 악성흑색종(melanoma) 이 외의 모든 피부암(C44)
바. 「뉴리빙케어보험금 보장개시일」 이전에 발생한 암이 「뉴리빙케어보험금 보장개시일」 이후에 재발되거나 전이된 경우
암에 대한 이러한 조건을 두고 있으니, 이 조건에 맞지 않는 경우 보험금 지급 과정에서 민원이 발생하는 경우가 많다. 이 상품에서 규정하는 중대한 암은 크기도 정해져 있고, 그 암이 전이되는 상태도 정해 놓고 있다.
여기에 해당되지 않는 암을 진단받은 가입자가 당연히 암보험금 4천만 원이 나오는 줄 알고, 보험금을 청구했다면 보험회사에서는 약관에 의해 지급을 거절하게 된다.
또 다른 경우를 보자.
어느 날 고객이 지인은 소개해주어서 통화를 해보니 이렇게 말씀하신다.
"얼마 전에 아버지께서 갑자기 돌아가셨는데, 상을 다 치르고 보험금을 청구하니 보험금이 1천 2백만 원정도 밖에 안 나왔어요. 보험료를 아버지께서 매달 40만 원을 넘게 내셨는데 어떻게 보험금이 이것 밖에 안 나오냐고 따졌는데, 사망에 대한 특약은 천만 원밖에 없다는 거예요."
"실례지만, 어떻게 돌아가셨어요?"
"주무시다가 심장마비로 돌아가셨어요."
어떤 보험이 본인에게 가장 좋은지는 아무도 모른다. 어떤 일 언제 언제 어떻게 생길지 아무도 모르기 때문이다. 상담하신 분의 아버지께서 혹시 사고로 돌아가셨으면 상당한 보험금이 지급되었을 수도 있다. 혹시 병원에 오래 계시고 암과 같은 진단을 받으셨다면 더 많은 보험금이 지급되었을 수도 있다. 그러나 사람 일은 알 수가 없다.
많은 보험료를 납입한다고 많은 보험금이 준비되는 것은 아니다. 그래서 어떤 보험금이 준비되어있는지 스스로 살펴보는 것은 보험가입자라면 반드시 해야 하는 일이다.
여기서 용어 하나만 정리하고 넘어가자. '보험료'는 가입자가 보험회사에게 납입하는 금액이다. '보험금'은 보험회사가 보험사고 발생하여 지급하는 돈이다.
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